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Sécu / Mutuelle, on vous explique tout !

 Santé

Il se dit régulièrement que notre système de protection sociale en santé est le meilleur du monde, mais force est de constater qu’il n’est pas toujours simple de s’y retrouver.

Cela mérite donc quelques explications pour comprendre qui intervient dans le remboursement de nos dépenses de santé.

Il y a en premier lieu la Sécurité sociale qui est obligatoire, et à laquelle nous sommes quasiment tous affiliés (seules quelques professions ont un régime spécifique).

Viennent ensuite les organismes complémentaires ; l’adhésion est facultative mais recommandée et vous avez le choix de l’organisme.

Dès que l’on engage une dépense de santé comme par exemple, une consultation chez son médecin traitant, le régime obligatoire appelé couramment la Sécurité sociale ou Assurance Maladie, va prendre en charge une partie des frais engagés, et ne couvrir que rarement l’intégralité des dépenses.

Comment fonctionne la Sécurité sociale ?

Pour rembourser les frais de soins de santé, la Sécurité sociale a déterminé des prix de référence en fonction des soins et des actes médicaux, appelés part obligatoire ou base de remboursement.

C’est sur cette base de remboursement que s’applique le pourcentage pris en charge par la Sécurité sociale.

  • Par exemple, pour une consultation chez son médecin traitant, la base de remboursement est de 25€, et ce même si le prix de la consultation est supérieur.
  • Sur cette base, la Sécurité sociale va appliquer un pourcentage et rembourser 70% de ces 25€
  • Il y a une participation forfaitaire de 1€ par visite chez le médecin (dans la limite de 50€ par an) qui ne peut être prise en charge ni par la Sécurité sociale, ni par la mutuelle ou la complémentaire santé.
  • Ainsi sur 25€, la Sécurité sociale rembourse : (25€ * 70%) - 1€ = 16,50€.

Consultation 25€ sans mutuelle :

Ce qu’il faut retenir, c’est que dans la majorité des cas, la Sécurité sociale appliquera un pourcentage plus ou moins important de la base de remboursement qu’elle aura fixée. Ce principe s’appliquera également au remboursement des médicaments prescris par votre médecin.

En fonction de la classification du médicament (service médical rendu ou SMR), la prise en charge de la Sécurité sociale peut être totale (jusqu’à 100% du prix du médicament) ou partielle :

  • 100 % pour les médicaments irremplaçables et coûteux ;
  • 65 % pour les médicaments à SMR majeur ou important ;
  • 30 % pour les médicaments à SMR modéré mais aussi les médicaments homéopathiques et certaines préparations magistrales ;
  • 15 % pour les médicaments à SMR faible.

Ticket modérateur ou reste à charge ?

La part que la Sécurité sociale ne rembourse pas est appelée reste à charge ou ticket modérateur.
C’est sur ce ticket modérateur que la complémentaire santé ou la mutuelle va intervenir.

Existe-t-il une différence entre complémentaire santé et mutuelle ? Non, ce sont les 2 désignations employées pour parler de l’organisme qui vient en complément de la Sécurité sociale pour le remboursement des dépenses de santé.

Dans l’exemple exposé précédemment, il reste une part de 30 % non remboursée par la Sécurité sociale lors d’une consultation chez le médecin traitant. C’est à ce moment que la mutuelle viendra en complément pour rembourser les 30% non pris en charge par la Sécurité sociale, soit 7,50€. L’assuré aura un reste à charge de 1 € lié à la participation forfaitaire.

Consultation 25€ avec mutuelle :

Le saviez-vous ? Il existe d’autres actes qui ne sont pas du tout ou très peu remboursés par la Sécurité sociale.
C’est le cas, par exemple, du forfait journalier ou de la chambre particulière lors d’une hospitalisation, des médecines douces (ostéopathie, acupuncture, chiropractie, diététique…), ou bien encore du suivi psychologique.

Il est important de préciser que les remboursements ne pourront dépasser les frais engagés et qu’il existe des franchises qui resteront toujours à votre charge. Par exemple, une part forfaitaire de 1€ (évoqué précédemment) s’applique pour une consultation chez le médecin (dans la limite de 50€/an)

Vous l’aurez compris, la complémentaire santé interviendra dans bien des cas pour rembourser la prise en charge de la Sécurité sociale.

Quels que soient votre âge ou votre état de santé, les frais de soins de santé peuvent avoir un impact négatif sur votre budget si vous ne bénéficiez pas d’une complémentaire santé pour rembourser vos dépenses.

En choisissant l’offre référencée par votre ministère, ANTICIPA Santé, vous avez le choix entre 3 formules pour trouver l’équilibre entre votre consommation santé, votre budget, et vos besoins.
Quelques exemples de remboursement en fonction de la formule choisie :

  • Jusqu’à 50€/jour pour une chambre particulière en cas d’hospitalisation ;
  • Jusqu’à 490€ pour vos équipements optique adulte ;
  • Jusqu’à 750€/an pour vos implants dentaires ;
  • Jusqu’à 150€/an pour les médecines douces.

ANTICIPA Santé vous offre également dès l’adhésion (et sans coût supplémentaire) des garanties d’assistance pour les coups durs et des services au quotidien.

Plus d'information sur notre page : https://anticipa.cnp.fr/offre


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